|
Silahkan Isi Form Dengan Benar ( Jalur KHUSUS )
|
| Nama |
: |
|
|
| Jenis Kelamin |
: |
Laki - Laki
Perempuan |
|
Status |
: |
|
|
Tinggi
Badan |
: |
|
cm. |
|
|
|
Berat
Badan |
: |
|
kg. |
|
| Alamat |
: |
|
|
| Kota |
: |
|
Kode
Pos |
: |
|
|
| Propinsi |
: |
|
Negara |
: |
|
|
Tempat
Lahir |
: |
|
|
|
|
|
Tanggal
Lahir |
: |
|
|
|
|
| Telp |
: |
|
|
|
HP |
: |
|
|
| Email |
: |
|
|
|
|
|
Nama
Sekolah Asal |
: |
|
|
Alamat
Sekolah |
: |
|
|
| Kota |
: |
|
Kode
Pos |
: |
|
|
Jurusan
SMU/SMK |
: |
|
Tahun
Lulus |
: |
|
|
Pilihan
Jurusan-1 |
: |
|
|
Pilihan
Jurusan-2 |
: |
|
|
